Schlaf- und Traumtagebuch

Einwilligungerklärung gemäß Datenschutz für eine Umfrage zum Thema Schlaf
Auf den folgenden Seiten wollen wir Ihnen ein paar Fragen zu den Themen Schlafverhalten und Schlafstörungen stellen. Zu Beginn der Umfrage wollen wir zudem nähere Informationen zu Ihrer Person abfragen, um dadurch bei den Ergebnissen auch soziale Faktoren (Alter, Berufsstand, Wohnverhältnisse) einzubeziehen und so die Bewertung verbessern zu können. Die Teilnahme an dieser Umfrage ist ohne die Nennung Ihres Namens möglich. Eine Registrierung ist für die Teilnahme nicht erforderlich. Während der Umfrage ist es jederzeit möglich, zu Ihren vorherigen Angaben zurückzukehren und gegebenenfalls abzuändern. Falls gewünscht, kann die Teilnahme auch abgebrochen werden. Auch bei einer Umfrage haben Sie gemäß Datenschutz gegenüber dem Informationsträger das Recht auf Auskunft sowie Löschung Ihrer personenbezogenen Daten. Sie können diese Einwilligungserklärung jederzeit widerrufen. Nutzen Sie hierzu dieses Formular http://www.traum.ac.at/kontakt . Nach erfolgtem Widerruf werden Ihre Daten gelöscht und unzugänglich aufbewahrt.

Ich bin einverstanden und möchte an der Umfrage teilnehmen.

Institut für Bewusstseins- und Traumforschung

www.traum.ac.at
www.schlafcoaching.org

Dr. Brigitte Holzinger
Canongasse 13/1
1180 Wien
Tel: 0699-101 99 042
office@traum.ac.at
office@schlafcoaching.org

Wie schätzen Sie Ihre Wachheit im Moment ein? *

Stress ist ein Zustand, in dem sich eine Person angespannt, beunruhigt, nervös oder ängstlich fühlt oder der Schlaf ist aufgrund von Dingen, die in Gedanken stören, gestört. Fühlen Sie im Moment einen solchen Stress? *

Datum der Teilnahme am Seminar

Wann wird das Tagebuch ausgefüllt?

Vor Teilnahme am Seminar
Nach Teilnahme am Seminar

Datum

Name/Pseudonym *

Bitte achten Sie darauf, dass Sie immer den selben Namen bzw. das selbe Pseudomym verwenden

Der gestrige Tag

Gestern hatte ich *

einen "normalen" Arbeitstag
Schichtdienst
arbeitsfrei

Haben Sie gestern...

...regulär gegessen
...geraucht
...koffeinhaltige Getränke konsumiert
...rezeptpflichtige Medikamente eingenommen
...nicht rezeptpflichtige Medikamente eingenommen (TCM, Johanneskraut, Baldrian, etc.)

Schlafzeiten

Hauptschlafperiode

Wann sind Sie zu Bett gegangen? (00:00 bis 24:00) *

Bitte verwenden Sie das oben angeführte Format (hh:mm).

Wann sind Sie aufgestanden? (00:00 bis 24:00) *

Bitte verwenden Sie das oben angeführte Format (hh:mm).

Wie viele Minuten haben Sie davon geschlafen? (Minuten) *

Bitte in Minuten angeben, also rechnen Sie die Stunden in Minuten um.

Wie oft sind Sie letzte Nacht aufgewacht? (...Mal) *

Schlafqualität

Mir (meiner Partnerin, meinem Partner) ist aufgefallen, dass ich in der vergangenen Nacht...

...Schwierigkeiten hatte einzuschlafen
...im Schlaf gesprochen habe
...im Schlaf unbeabsichtigt aufgestanden bin
...meine Gliedmaßen gezuckt haben
...meine Arme/Beine unangenehm kribbelten oder juckten
...Atempausen hatte (längere Zeit nicht atmete)
...geschnarcht habe

Traumaktivität

In dieser Nacht habe ich geträumt *

Ja
Nein
Weiß nicht

Schlafcoaching