Schlafanamnese – Schlafcoaching.org

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Einwilligungerklärung gemäß Datenschutz für eine Umfrage zum Thema Schlaf
Auf den folgenden Seiten wollen wir Ihnen ein paar Fragen zu den Themen Schlafverhalten und Schlafstörungen stellen. Zu Beginn der Umfrage wollen wir zudem nähere Informationen zu Ihrer Person abfragen, um dadurch bei den Ergebnissen auch soziale Faktoren (Alter, Berufsstand, Wohnverhältnisse) einzubeziehen und so die Bewertung verbessern zu können. Die Teilnahme an dieser Umfrage ist ohne die Nennung Ihres Namens möglich. Eine Registrierung ist für die Teilnahme nicht erforderlich. Während der Umfrage ist es jederzeit möglich, zu Ihren vorherigen Angaben zurückzukehren und gegebenenfalls abzuändern. Falls gewünscht, kann die Teilnahme auch abgebrochen werden. Auch bei einer Umfrage haben Sie gemäß Datenschutz gegenüber dem Informationsträger das Recht auf Auskunft sowie Löschung Ihrer personenbezogenen Daten. Sie können diese Einwilligungserklärung jederzeit widerrufen. Nutzen Sie hierzu dieses Formular http://www.traum.ac.at/kontakt . Nach erfolgtem Widerruf werden Ihre Daten gelöscht und unzugänglich aufbewahrt.

Ich bin einverstanden und möchte an der Umfrage teilnehmen.

Institut für Bewusstseins- und Traumforschung

www.traum.ac.at
www.schlafcoaching.org

Dr. Brigitte Holzinger
Canongasse 13/1
1180 Wien
Tel: 0699-101 99 042
office@traum.ac.at
office@schlafcoaching.org

Datum der Teilnahme am Seminar:

Falls Sie an keinem Seminar teilnehmen, diese Frage überspringen

Datum

Wann wird der Fragebogen ausgefüllt?

Vor Teilnahme des Seminars
Nach Teilnahme des Seminars

Falls Sie an keinem Seminar teilnehmen, diese Frage überspringen

An welchem Seminar nehmen Sie teil?

Gesunder Schlaf
Schichtarbeit
Psychotherapie/Coaching
Gesundheitsmanagement
Schlafcoaching
Andere Umfrage

Angaben zur Person

Mit Ausnahme des Feldes 'Name' freiwillig

Name

Falls Sie an keinem Seminar teilnehmen, diese Frage überspringen

Alter *

Geschlecht *

männlich
weiblich

Körpergröße (in cm) *

Gewicht (in kg) *

Beruf, Arbeitssituation

Beruf, Arbeitsbezeichnung *

In welchem Bundesland leben Sie zurzeit? (Bitte jenes auswählen, in dem Sie aktuell die meiste Zeit verbringen)

Arbeiten Sie im Schicht- oder Wechseldienst? *

Ja
Nein

Wenn ja,

im Schichtdienst (Nächte durch)
im Wechseldienst (Arbeit zu unregelmäßigen Zeiten, aber nicht die Nächte durch)

Seit wann arbeiten Sie im Schicht- oder Wechseldienst? (...Monate)

Haben Sie Beschwerden, die Sie auf den Schicht- oder Wechseldienst zurückführen?

trifft überhaupt nicht zu
trifft wenig zu
trifft eher viel zu
trifft sicher zu

Falls Sie Beschwerden haben: Sind diese eher:

Körperlich
Psychisch
Sozial
Geistig/mental

Wie häufig üben Sie sportliche Aktivitäten aus (wie z.B. Joggen, Schwimmen, Wandern, Walken, Radfahren, Skifahren, Fitnesscenter, Krafttraining ….)? *

Täglich
2 Mal die Woche
Wöchentlich
2 Mal im Monat
Monatlich
Seltener

bis 30 Min, 30-60 Min oder über 60 Min pro Sporteinheit;

Wie viele Mahlzeiten nehmen Sie am Tag normalerweise zu sich?

Welche Mahlzeit ist üblicherweise Ihre Hauptmahlzeit?

Frühstück
Mittagessen
Abendessen
Sonstiges (z. B. unregelmäßig, nur Kleinigkeiten)

Arbeiten Sie laut Dienstplan hin und wieder...

in der Spätschicht (bis höchstens 01:00 Uhr)
in der Nachtschicht (z.B. 22:00 Uhr bis 05:00 Uhr, 23:00 Uhr bis 06:00 Uhr)
in der Spät- und in der Nachtschicht
nur tagsüber

Auf dieser Seite sind nur Angaben zur Schichtarbeit für Personen, die hin und wieder in der Spätschicht bzw.- der Nachtschicht arbeiten. Wenn Sie nicht im Schichtbetrieb oder nur tagsüber arbeiteten gehen Sie bitte zur nächsten Seite. Falls Sie in der Spätschicht oder Nachtschicht arbeiten, aber hier keine Angaben machen können, gehen Sie bitte zurück und kontrollieren Ihre vorherigen Angaben.

Im Spät- bzw. Nachtdienst esse ich:

Am Abend davor eine große Mahlzeit
Gar nicht
Unregelmäßig
Regelmäßig
Besonders gerne süß
Besonders gerne fett
Nach der Nachtschicht ein Frühstück

Was essen Sie für gewöhnlich während einer Spät- bzw. Nachtschicht?

Brot
Gemüse
Obst
Süßigkeiten
Fast Food
Selbst Gekochtes
Etwas Bestimmtes

Mehrfachantwort möglich

Ich esse an den Tagen mit Spät- bzw. Nachtschicht

Mehr als sonst
Weniger als sonst
Gleichviel wie sonst

Ich trinke an den Tagen mit Spät- bzw. Nachtschicht

Mehr als sonst
Weniger als sonst
Gleichviel wie sonst

Ich esse an den Tagen mit Spät- bzw Nachtschicht dasselbe wie sonst:

Ja
Nein

Was essen Sie an den Tagen mit Spät- bzw. Nachtschicht?

Ihr Schichtsystem:

2er Schicht
3er Schicht
Anderes

Ihr Schichtsystem:

12-Stunden Rhythmen
8-Stunden Rhythmen
Anderes

Ihre genauen Schichten sind:

Frühschicht
Mittelschicht
Spätschicht
Nachtschicht
Wechseldienst
Andere

Haben Sie...

...einen regelmäßigen Schichtplan (sich über mehrere Tage/Wochen wiederholend)
...einen unregelmäßigen Schichtplan

Arbeiten Sie nur in der Nacht?

Ja
Nein

Inkludiert Ihr Schichtplan einen Tagdienst nach dem Nachtdienst?

Immer
Oft
Gelegentlich
Selten
Nie

Arbeiten Sie laut Schichtplan (zumindest hin und wieder) auch am Wochenende?

Ja
Nein

Bitte skizzieren Sie nach Auswahl der untenstehenden Frage eine (typische) Schichtfolge über 2 Wochen

8-Stunden Schicht (3er Schicht)
12-Stunden Schicht (2er Schicht)
Andere Schichtfolge

8-Stunden Schicht (3er Schicht)

F = Frühschicht
S = Spätschicht
N = Nachtschicht
U = Urlaub/Freier Tag

Beispiel:

Ihre Angabe:

Montag

Dienstag

Mittwoch

Donnerstag

Freitag

Samstag

Sonntag

Montag

Dienstag

Mittwoch

Donnerstag

Freitag

Samstag

Sonntag

Ihre jeweiligen Arbeitszeiten:

Frühschicht (von ... bis ... )

Eingabe nach folgendem Format (hh:mm --> z.B: von 06:00 bis 14:00)

Spätschicht (von ... bis ... )

Eingabe nach folgendem Format (hh:mm --> z.B: von 14:00 bis 22:00)

Nachtschicht (von ... bis ... )

Eingabe nach folgendem Format (hh:mm --> z.B: von 22:00 bis 06:00)

12-Stunden Schicht (2-er Schicht)

T = Tagschicht
N = Nachtschicht
U = Urlaub/Freier Tag

Beispiel:

Ihre Angabe

Montag

Dienstag

Mittwoch

Donnerstag

Freitag

Samstag

Sonntag

Montag

Dienstag

Mittwoch

Donnerstag

Freitag

Samstag

Sonntag

Ihre jeweiligen Arbeitszeiten:

Tagschicht (von... bis... )

Eingabe nach folgendem Format (hh:mm --> z.B.: von 08:00 bis 20:00)

Nachtschicht (von... bis... )

Eingabe nach folgendem Format (hh:mm --> z.B.: von 20:00 bis 08:00)

Andere Schichtfolge

Bitte beschreiben Sie hier Ihre Schichtfolge über 2 Wochen

Wie sehen Sie sich?

Sind Sie eher *

ein Abendmensch
ein Morgenmensch
dazwischen

Halten die meisten Menschen Sie für perfektionistisch? *

trifft überhaupt nicht zu
trifft wenig zu
trifft eher viel zu
trifft sicher zu

Halten Sie sich für perfektionistisch? *

trifft überhaupt nicht zu
trifft wenig zu
trifft eher viel zu
trifft sicher zu

Fühlen Sie sich häufig am Limit Ihrer Energie/Kräfte? *

trifft überhaupt nicht zu
trifft wenig zu
trifft eher viel zu
trifft sicher zu

Fühlen Sie sich bisweilen "neben sich", nicht in Kontakt mit sich? *

trifft überhaupt nicht zu
trifft wenig zu
trifft eher viel zu
trifft sicher zu

Haben Sie irgendwelche Schlafprobleme? *

trifft überhaupt nicht zu
trifft wenig zu
trifft eher viel zu
trifft sicher zu

Fühlen Sie sich dadurch in Ihrer Lebensqualität beeinträchtigt? *

trifft überhaupt nicht zu
trifft wenig zu
trifft eher viel zu
trifft sicher zu

Kurzfragebogen zur Persönlichkeit (BFI)

Beantworten Sie spontan die unten folgenden Aussagen, inwieweit diese Ihre Persönlichkeit beschreiben würden oder nicht:

Inwieweit treffen die folgenden Aussagen auf Sie zu?

Ich bin eher zurückhaltend, reserviert. *

trifft überhaupt nicht zu
trifft eher nicht zu
weder noch
eher zutreffend
trifft voll und ganz zu

Ich schenke anderen leicht Vertrauen, glaube an das Gute im Menschen. *

trifft überhaupt nicht zu
trifft eher nicht zu
weder noch
eher zutreffend
trifft voll und ganz zu

Ich bin bequem, neige zur Faulheit. *

trifft überhaupt nicht zu
trifft eher nicht zu
weder noch
eher zutreffend
trifft voll und ganz zu

Ich bin entspannt, lasse mich durch Stress nicht aus der Ruhe bringen. *

trifft überhaupt nicht zu
trifft eher nicht zu
weder noch
eher zutreffend
trifft voll und ganz zu

Ich habe nur wenig künstlerisches Interesse. *

trifft überhaupt nicht zu
trifft eher nicht zu
weder noch
eher zutreffend
trifft voll und ganz zu

Ich gehe aus mir heraus, bin gesellig. *

trifft überhaupt nicht zu
trifft eher nicht zu
weder noch
eher zutreffend
trifft voll und ganz zu

Ich neige dazu, andere zu kritisieren. *

trifft überhaupt nicht zu
trifft eher nicht zu
weder noch
eher zutreffend
trifft voll und ganz zu

Ich erledige Aufgaben gründlich. *

trifft überhaupt nicht zu
trifft eher nicht zu
weder noch
eher zutreffend
trifft voll und ganz zu

Ich werde leicht nervös und unsicher. *

trifft überhaupt nicht zu
trifft eher nicht zu
weder noch
eher zutreffend
trifft voll und ganz zu

Ich habe eine aktive Vorstellungskraft, bin phantasievoll. *

trifft überhaupt nicht zu
trifft eher nicht zu
weder noch
eher zutreffend
trifft voll und ganz zu

Fragebogen zur Schlafqualität (PSQI)

Die Fragen des gesamten Fragebogens beziehen sich ausschließlich auf Ihre Schlafgewohnheiten der letzten vier Wochen. Bitte beantworten Sie die Fragen möglichst genau und beziehen Sie sich hauptsächlich auf die typischen Tage und Nächte des vergangenen Monats. Beim Schichtbetrieb beziehen sich die Fragen auf den Zeitraum vor der Schlafphase, wenn Fragen über Abends/Nacht vorkommen. Uhrzeiten bitte immer im Format 00:00 bis 24:00 angeben. Bitte überprüfen Sie, ob Sie auch alle Fragen beantwortet haben. Danke!

Wann gingen Sie gewöhnlich abends zu Bett (00:00 - 24:00)? *

Wie lange hat es gewöhnlich gedauert bis Sie eingeschlafen sind (Minuten)? *

Bitte geben sie ausschließlich Minuten an.

Wann sind Sie für gewöhnlich aufgestanden (00:00 - 24:00)? *

Wie viele Stunden haben Sie durchschnittlich pro Nacht geschlafen (Stunden)? *

Bitte geben sie ausschließlich Stunden an.

Wie oft haben Sie während der letzten vier Wochen unter Schlafstörungen gelitten ...

...weil Sie nicht innerhalb einer halben Stunde einschlafen konnten. *

während der letzten vier Wochen gar nicht
weniger als einmal pro Woche
einmal oder zweimal pro Woche
dreimal oder häufiger pro Woche

...weil Sie mitten in der Nacht oder morgens viel zu früh aufgewacht sind. *

während der letzten vier Wochen gar nicht
weniger als einmal pro Woche
einmal oder zweimal pro Woche
dreimal oder häufiger pro Woche

...weil Sie aufstehen mussten, um auf die Toilette zu gehen. *

während der letzten vier Wochen gar nicht
weniger als einmal pro Woche
einmal oder zweimal pro Woche
dreimal oder häufiger pro Woche

...weil Sie Schwierigkeiten beim Atmen hatten. *

während der letzten vier Wochen gar nicht
weniger als einmal pro Woche
einmal oder zweimal pro Woche
dreimal oder häufiger pro Woche

...weil Sie husten mussten oder laut geschnarcht haben. *

während der letzten vier Wochen gar nicht
weniger als einmal pro Woche
einmal oder zweimal pro Woche
dreimal oder häufiger pro Woche

...weil Ihnen zu kalt war. *

während der letzten vier Wochen gar nicht
weniger als einmal pro Woche
einmal oder zweimal pro Woche
dreimal oder häufiger pro Woche

...weil Ihnen zu warm war. *

während der letzten vier Wochen gar nicht
weniger als einmal pro Woche
einmal oder zweimal pro Woche
dreimal oder häufiger pro Woche

...weil Sie schlecht geträumt haben. *

während der letzten vier Wochen gar nicht
weniger als einmal pro Woche
einmal oder zweimal pro Woche
dreimal oder häufiger pro Woche

...weil Sie Schmerzen hatten. *

während der letzten vier Wochen gar nicht
weniger als einmal pro Woche
einmal oder zweimal pro Woche
dreimal oder häufiger pro Woche

andere Gründe. Bitte beschreiben

...wegen der Gründe, die Sie oben beschrieben haben. Wenn es keinen Grund gab bitte "während der letzten vier Wochen gar nicht" ankreuzen. *

während der letzten vier Wochen gar nicht
weniger als einmal pro Woche
einmal oder zweimal pro Woche
dreimal oder häufiger pro Woche

Wie würden Sie insgesamt die Qualität Ihres Schlafes während der letzten vier Wochen beurteilen? *

sehr gut
ziemlich gut
ziemlich schlecht
sehr schlecht

Wie oft haben Sie während der letzten vier Wochen Schlafmittel eingenommen? *

während der letzten vier Wochen gar nicht
weniger als einmal pro Woche
einmal oder zweimal pro Woche
dreimal oder häufiger pro Woche

sowohl rezeptpflichtige als auch frei verkäufliche

Wie oft hatten Sie während der letzten vier Wochen Schwierigkeiten wach zu bleiben, etwa beim Autofahren, beim Essen oder bei gesellschaftlichen Anlässen? *

während der letzten vier Wochen gar nicht
weniger als einmal pro Woche
einmal oder zweimal pro Woche
dreimal oder häufiger pro Woche

Hatten Sie während der letzten vier Wochen Probleme, mit Elan die alltäglichen Aufgaben zu erledigen? *

keine Probleme
kaum Probleme
zunehmend Probleme
große Probleme

Schlafen Sie allein in Ihrem Zimmer? *

Ja
Ja, aber ein Partner/Mitbewohner schläft in einem anderen Zimmer
Nein, der Partner schläft im selben Zimmer, aber nicht im selben Bett
Nein, der Partner schläft im selben Bett

Hat Ihr Mitbewohner/Partner bei Ihnen folgendes bemerkt?

Lautes Schnarchen

während der letzten vier Wochen gar nicht
weniger als einmal pro Woche
einmal oder zweimal pro Woche
dreimal oder häufiger pro Woche

Lange Atempausen während des Schlafens

während der letzten vier Wochen gar nicht
weniger als einmal pro Woche
einmal oder zweimal pro Woche
dreimal oder häufiger pro Woche

Zucken oder ruckartige Bewegungen der Beine während des Schlafes

während der letzten vier Wochen gar nicht
weniger als einmal pro Woche
einmal oder zweimal pro Woche
dreimal oder häufiger pro Woche

Nächtliche Phasen von Verwirrtheit oder Desorientierung während des Schlafes

während der letzten vier Wochen gar nicht
weniger als einmal pro Woche
einmal oder zweimal pro Woche
dreimal oder häufiger pro Woche

Andere Formen von Unruhe während des Schlafens

während der letzten vier Wochen gar nicht
weniger als einmal pro Woche
einmal oder zweimal pro Woche
dreimal oder häufiger pro Woche

Bitte Beschreiben Sie hier, welche anderen Formen von Unruhe während Ihres Schlafes in den letzten vier Wochen von Ihrem Partner/Mitbewohner bemerkt wurden

Fragebogen zur Tagesschläfrigkeit (ESS)

Die folgende Frage bezieht sich auf Ihr normales Alltagsleben in der letzten Zeit:

Für wie wahrscheinlich halten Sie es, dass Sie in einer der folgenden Situationen einnicken oder einschlafen würden, - sich also nicht nur müde fühlen?

Auch wenn Sie einige dieser Situationen nicht erlebt haben, versuchen Sie sich trotzdem vorzustellen, wie sich diese Situationen auf Sie ausgewirkt hätten.

Im Sitzen lesend *

würde niemals einnicken
geringe Wahrscheinlichkeit einzunicken
mittlere Wahrscheinlichkeit einzunicken
hohe Wahrscheinlichkeit einzunicken

Beim Fernsehen *

würde niemals einnicken
geringe Wahrscheinlichkeit einzunicken
mittlere Wahrscheinlichkeit einzunicken
hohe Wahrscheinlichkeit einzunicken

Wenn Sie passiv (als Zuhörer) in der Öffentlichkeit sitzen (z.B. im Theater oder bei einem Vortrag) *

würde niemals einnicken
geringe Wahrscheinlichkeit einzunicken
mittlere Wahrscheinlichkeit einzunicken
hohe Wahrscheinlichkeit einzunicken

Als Beifahrer im Auto während einer einstündigen Fahrt ohne Pause *

würde niemals einnicken
geringe Wahrscheinlichkeit einzunicken
mittlere Wahrscheinlichkeit einzunicken
hohe Wahrscheinlichkeit einzunicken

Wenn Sie sich am Nachmittag hingelegt haben, um auszuruhen *

würde niemals einnicken
geringe Wahrscheinlichkeit einzunicken
mittlere Wahrscheinlichkeit einzunicken
hohe Wahrscheinlichkeit einzunicken

Wenn Sie sitzen und sich mit jemand unterhalten *

würde niemals einnicken
geringe Wahrscheinlichkeit einzunicken
mittlere Wahrscheinlichkeit einzunicken
hohe Wahrscheinlichkeit einzunicken

Wenn Sie nach dem Mittagessen (ohne Alkohol) ruhig dasitzen *

würde niemals einnicken
geringe Wahrscheinlichkeit einzunicken
mittlere Wahrscheinlichkeit einzunicken
hohe Wahrscheinlichkeit einzunicken

Wenn Sie als Fahrer eines Autos verkehrsbedingt einige Minuten halten müssen *

würde niemals einnicken
geringe Wahrscheinlichkeit einzunicken
mittlere Wahrscheinlichkeit einzunicken
hohe Wahrscheinlichkeit einzunicken

MEQ Fragebogen

- Lesen Sie bitte jede Frage sehr sorgfältig, ehe Sie antworten
- Beantworten Sie bitte ALLE Fragen
- Beantworten Sie bitte die Fragen in der vorgegebenen Reihenfolge
- Jede Frage soll unabhängig von anderen Fragen beantwortet werden
- Für alle Fragen ist eine Auswahl an Antworten vorgegeben.
- Beantworten Sie bitte jede Frage so offen wie möglich.
- Fühlen Sie sich bitte völlig frei, über jede Frage auch weitere Bemerkungen zu machen. Sie finden dafür jeweils Platz

Wann würden Sie am liebsten aufstehen, wenn Sie völlig frei in Ihrer Tagesplanung wären und sich ausschließlich nach Ihrem persönlichen Gefühl richten könnten? *

05:00 Uhr
05:15 Uhr
05:30 Uhr
05:45 Uhr
06:00 Uhr
06:15 Uhr
06:30 Uhr
06:45 Uhr
07:00 Uhr
07:15 Uhr
07:30 Uhr
07:45 Uhr
08:00 Uhr
08:15 Uhr
08:30 Uhr
08:45 Uhr
09:00 Uhr
09:15 Uhr
09:30 Uhr
09:45 Uhr
10:00 Uhr
10:15 Uhr
10:30 Uhr
10:45 Uhr
11:00 Uhr
11:15 Uhr
11:30 Uhr
11:45 Uhr
12:00 Uhr

Wann würden Sie am liebsten zu Bett gehen, wenn Sie völlig frei in der Planung Ihres Abends wären und sich ausschließlich nach Ihrem persönlichen Gefühl richten könnten? *

20:00 Uhr
20:15 Uhr
20:30 Uhr
20:45 Uhr
21:00 Uhr
21:15 Uhr
21:30 Uhr
21:45 Uhr
22:00 Uhr
22:15 Uhr
22:30 Uhr
22:45 Uhr
23:00 Uhr
23:15 Uhr
23:30 Uhr
23:45 Uhr
24:00 Uhr
00:15 Uhr
00:30 Uhr
00:45 Uhr
01:00 Uhr
01:15 Uhr
01:30 Uhr
01:45 Uhr
02:00 Uhr
02:15 Uhr
02:30 Uhr
02:45 Uhr
03:00 Uhr

Bemerkungen

Wie sehr sind Sie von Ihrem Wecker abhängig, wenn Sie morgens üblicherweise zu einer bestimmten Zeit aufstehen müssen? *

Überhaupt nicht
Etwas
Ziemlich
Sehr

Wie leicht fällt Ihnen das Aufstehen am Morgen unter normalen Bedingungen? *

Sehr schwer
Ziemlich schwer
Ziemlich leicht
Sehr leicht

Bemerkungen

Wie wach fühlen Sie sich in der ersten halben Stunde nach dem morgendlichen Aufstehen? *

Noch sehr schläfrig
Ein bisschen schläfrig
Ziemlich wach
Hellwach

Bemerkungen

Wie ist Ihr Appetit in der ersten halben Stunde nach dem morgendlichen Aufwachen? *

Überhaupt kein Appetit
Wenig Appetit
Ziemlich guter Appetit
Sehr guter Appetit

Bemerkungen

Wie müde fühlen Sie sich in der ersten halben Stunde nach dem morgendlichen Aufstehen? *

Sehr müde
Etwas müde
Einigermaßen frisch
Sehr frisch

Bemerkungen

Wenn Sie am nächsten Tag keinerlei Verpflichtungen haben, wann gehen Sie schlafen im Vergleich zu Ihrer üblichen Schlafenszeit? *

Selten oder nie später
Weniger als eine halbe Stunde später
Ein bis zwei Stunden später
Mehr als zwei Stunden später

Bemerkungen

Sie haben sich entschlossen, an einem Training zur Körpertüchtigung teilzunehmen. Ihr Freund schlägt vor, dies zweimal wöchentlich eine Stunde durchzuführen. Die beste Zeit für ihn sei morgens zwischen sieben und acht Uhr. Wäre dies eine günstige Zeit für Sie? *

Ich würde in guter Form sein
Ich wäre in leidlich guter Form
Es würde mir schwer fallen
Es würde mir zu schwer fallen

Bemerkungen

Wann sind Sie abends so müde, dass Sie schlafen gehen müssen? *

20:00 Uhr
20:15 Uhr
20:30 Uhr
20:45 Uhr
21:00 Uhr
21:15 Uhr
21:30 Uhr
21:45 Uhr
22:00 Uhr
22:15 Uhr
22:30 Uhr
22:45 Uhr
23:00 Uhr
23:15 Uhr
23:30 Uhr
23:45 Uhr
24:00 Uhr
00:15 Uhr
00:30 Uhr
00:45 Uhr
01:00 Uhr
01:15 Uhr
01:30 Uhr
01:45 Uhr
02:00 Uhr
02:15 Uhr
02:30 Uhr
02:45 Uhr
03:00 Uhr

Bemerkungen

Für einen zweistündigen Test, der Sie geistig vollständig beanspruchen wird, möchten Sie auf dem Höhepunkt Ihrer Leistungsfähigkeit sein. Welchen der vier angegebenen Prüfungstermine würden Sie dafür wählen, wenn Sie völlig unabhängig in Ihrer Tageseinteilung wären und sich nur nach Ihrem Gefühl richten müssten? *

8:00 Uhr bis 10:00 Uhr
11:00 Uhr bis 13:00 Uhr
15:00 Uhr bis 17:00 Uhr
19:00 Uhr bis 21:00 Uhr

Bemerkungen

Wie groß ist Ihre Müdigkeit, wenn Sie um 23:00 Uhr zu Bett gehen? *

Ich bin überhaupt nicht müde
Ich bin kaum müde
Ich bin ziemlich müde
Ich bin sehr müde

Bemerkungen

Aus irgendeinem Grund sind Sie etliche Stunden später als gewöhnlich zu Bett gegangen. Es besteht keine Notwendigkeit, am nächsten Morgen zu einer bestimmten Zeit aufzustehen. Welche der vier angegebenen Möglichkeiten würde auf Sie zutreffen? *

Ich werde zur gewohnten Zeit wach und schlafe nicht wieder ein
Ich erwache zur gewohnten Zeit und döse dann weiter
Ich erwache zur gewohnten Zeit, schlafe aber wieder ein
Ich wache später als gewöhnlich auf

Bemerkungen

Sie müssen eines Nachts zwischen 4 und 6 Uhr eine Nachtwache halten. Am nächsten Tag haben Sie keinerlei Verpflichtungen. Welche der folgenden vier Möglichkeiten ist Ihnen am angenehmsten? *

Ich gehe erst nach der Nachtwache schlafen
Ich mache vorerst ein Nickerchen und schlafe nachher
Ich schlafe vorher gut und mache nachher ein Nickerchen
Ich schlafe vorher ganz aus

Bemerkungen

Sie müssen zwei Stunden lang schwere körperliche Arbeit verrichten. Welche der folgenden Zeitspannen würden Sie dafür wählen, wenn Sie völlig frei in Ihrer Tagesplanung wären und sich nur nach Ihrem persönlichen Gefühl richten könnten? *

8:00 Uhr bis 10:00 Uhr
11:00 Uhr bis 13:00 Uhr
15:00 Uhr bis 17:00 Uhr
19:00 Uhr bis 21:00 Uhr

Bemerkungen

Sie haben sich entschlossen, ein hartes körperliches Training durchzuführen. Ein Freund schlägt vor, dafür zweimal wöchentlich eine Stunde zu verwenden. Seine beste Zeit wäre zwischen 22:00 und 23:00 Uhr. Wie günstig wäre nach Ihrem Gefühl diese Zeit für Sie? *

Ja, ich wäre in guter Form
Einigermaßen, ich wäre in annehmbarer Form
Ein bisschen spät, ich wäre in schlechter Form
Nein, ich wäre dazu nicht fähig

Bemerkungen

Stellen Sie sich vor, Sie könnten Ihre Arbeitszeit völlig frei wählen. Nehmen Sie an, Sie hätten (einschließlich Pausen) einen fünf Stunden Tag und Ihre Arbeit wäre interessant und befriedigend. Wählen Sie den Beginn der fünf zusammenhängenden Arbeitsstunden aus. *

24:00 Uhr (Mitternacht)
01:00 Uhr
02:00 Uhr
03:00 Uhr
04:00 Uhr
05:00 Uhr
06:00 Uhr
07:00 Uhr
08:00 Uhr
09:00 Uhr
10:00 Uhr
11:00 Uhr
12:00 Uhr (Mittag)
13:00 Uhr
14:00 Uhr
15:00 Uhr
16:00 Uhr
17:00 Uhr
18:00 Uhr
19:00 Uhr
20:00 Uhr
21:00 Uhr
22:00 Uhr
23:00 Uhr

Bemerkungen

Zu welcher Tageszeit sind Sie ganz 'auf der Höhe'? *

24:00 Uhr (Mitternacht)
01:00 Uhr
02:00 Uhr
03:00 Uhr
04:00 Uhr
05:00 Uhr
06:00 Uhr
07:00 Uhr
08:00 Uhr
09:00 Uhr
10:00 Uhr
11:00 Uhr
12:00 Uhr (Mittag)
13:00 Uhr
14:00 Uhr
15:00 Uhr
16:00 Uhr
17:00 Uhr
18:00 Uhr
19:00 Uhr
20:00 Uhr
21:00 Uhr
22:00 Uhr
23:00 Uhr

Bemerkungen

Man hört manchmal von 'Morgenmenschen' und von 'Abendmenschen'. Für welchen dieser Typen halten Sie sich? *

Eindeutig ein Morgentyp
Eher ein Morgen- als ein Abendtyp
Eher ein Abend- als ein Morgentyp
Eindeutig ein Abendtyp

Bemerkungen

Schnarchen Sie laut (laut genug, um durch geschlossene Türen gehört zu werden oder Ihr/e BettpartnerIn stößt Sie nachts wegen des Schnarchens mit dem Ellbogen an? *

Nein
Ja

Fühlen Sie sich tagsüber müde, erschöpft oder schläfrig (z. B. Einschlafen während des Autofahrens oder während eines Gesprächs mit jemandem)? *

Nein
Ja

Hat jemand beobachtet, dass Sie während des Schlafes Atemaussetzer oder Erstickungsanfälle (Apnoen) hatten? *

Nein
Ja

Haben Sie Bluthochdruck oder werden Sie wegen Bluthochdruck behandelt? *

Nein
Ja

Verspüren Sie manchmal abends, wenn Sie sich entspannen, oder nachts beim Schlafen, ein unangenehmes, ruheloses Gefühl in den Beinen, das durch Gehen oder Bewegung gelindert werden kann?

Nie, oder weniger als einmal im Monat
Seltener als einmal pro Woche
An 1-2 Abenden/Nächten pro Woche
An 3-5 Abenden/Nächten pro Woche
Fast jeden Abend/fast jede Nacht oder jeden Abend/jede Nacht

Wie oft können Sie sich an Ihre Träume erinnern, wenn Sie wach sind?

Seltener als einmal pro Jahr
Einmal pro Jahr
Mehrmals pro Jahr
Einmal pro Monat
Mehrmals pro Monat
Einmal pro Woche
Mehrmals pro Woche

Wie oft wissen Sie WÄHREND des Träumens im Schlaf, dass Sie träumen (präluzides Träumen genannt)?

Seltener als einmal pro Jahr
Einmal pro Jahr
Mehrmals pro Jahr
Einmal pro Monat
Mehrmals pro Monat
Einmal pro Woche
Mehrmals pro Woche

Wie oft wissen Sie WÄHREND des Träumens im Schlaf, dass Sie träumen und sind sich bewusst, dass Sie den Traum verändern können (Luzides Träumen oder Klarträumen genannt)?

Seltener als einmal pro Jahr
Einmal pro Jahr
Mehrmals pro Jahr
Einmal pro Monat
Mehrmals pro Monat
Einmal pro Woche
Mehrmals pro Woche

Wie oft haben Sie Albträume?

Seltener als einmal pro Jahr
Einmal pro Jahr
Mehrmals pro Jahr
Einmal pro Monat
Mehrmals pro Monat
Einmal pro Woche
Mehrmals pro Woche

Mein Alltag ist durch diese Albträume beeinträchtigt

Ja
Nein

Bitte schätzen Sie in den Nachfolgenden Fragen ein, wie sehr Sie die folgenden Sinneseindrücke normalerweise im Traum erleben. Geben Sie dabei eine Zahl zwischen 0 (gar nicht) bis 100 (völlig) an.

Visuelle/Optische Sinneseindrücke (Sehen)

Selected Value: 0

Akustische Sinneseindrücke (Hören)

Selected Value: 0

Olfaktorische Sinneseindrücke (Riechen)

Selected Value: 0

Geschmack

Selected Value: 0

Taktile Sinneseindrücke (Berühren/Fühlen)

Selected Value: 0

Schmerz

Selected Value: 0

Körperbezogene Ereignisse (Bewegung, z.B. gehen, laufen, springen)

Selected Value: 0

Thermorezeption (Temperatursinn)

Selected Value: 0

Gleichgewichtssinn (Vestibuläre Sinneseindrücke)

Selected Value: 0

Haben Sie eine Beeinträchtigung, die die Wahrnehmung einer des obig genannten Sinneseindrücke im Wachleben verunmöglicht oder erschwert?

Ja
Nein

Welche?

In Welchem Ausmaß haben Sie diese Beeinträchtigung?

Seit wann?

Seit der Geburt
Seit ... Jahren

Seit wie vielen Jahren?

Hatten Sie in den vergangenen Monaten...

Wiederkehrende und sich aufdrängende belastende Erinnerungen, Gedanken oder Bilder von einem belastenden Ereignis in Ihrer Vergangenheit?

gar nicht
etwas
mäßig
ziemlich
extrem

Fühlten Sie sich sehr durcheinander, wenn Sie durch irgendetwas an das belastende Erlebnis aus der Vergangenheit erinnert wurden?

gar nicht
etwas
mäßig
ziemlich
extrem

Wie häufig treten folgende Verhaltensweisen bei Ihnen auf?

Einschlafzuckungen in den Beinen oder Körper, die plötzlich und unabsichtlich auftreten, oft mit einem Gefühl des Fallens verbunden

Ich oder andere haben das noch nie beobachtet
vor mehreren Jahren, jetzt nicht mehr
Sehr selten-Weniger als einmal pro Jahr
Selten - Ein- oder mehrmals pro Jahr
Manchmal -Ein - oder mehrmals pro Monat
Häufig - Ein- oder mehrmals pro Woche
Sehr häufig - Jede oder fast jede Nacht

Vor wie vielen Jahren?

Woher wissen Sie, dass dieses Verhalten bei Ihnen auftritt?

selbst beobachtet
von anderen beobachtet

Rhythmische und schnelle Beinbewegungen während des Einschlafens oder Halbschlafes, die auch willentlich auftreten können

Ich oder andere haben das noch nie beobachtet
vor mehreren Jahren, jetzt nicht mehr
Sehr selten-Weniger als einmal pro Jahr
Selten - Ein- oder mehrmals pro Jahr
Manchmal -Ein - oder mehrmals pro Monat
Häufig - Ein- oder mehrmals pro Woche
Sehr häufig - Jede oder fast jede Nacht

Vor wie vielen Jahren?

Woher wissen Sie, dass dieses Verhalten bei Ihnen auftritt?

selbst beobachtet
von anderen beobachtet

Rhythmische und wiederholte Bewegungen des Kopfes oder des Körpers beim Einschlafen oder während nächtlicher Wachphasen z.B. sich in den Schlaf wiegen, wippen oder schaukeln

Ich oder andere haben das noch nie beobachtet
vor mehreren Jahren, jetzt nicht mehr
Sehr selten-Weniger als einmal pro Jahr
Selten - Ein- oder mehrmals pro Jahr
Manchmal -Ein - oder mehrmals pro Monat
Häufig - Ein- oder mehrmals pro Woche
Sehr häufig - Jede oder fast jede Nacht

Vor wie vielen Jahren?

Woher wissen Sie, dass dieses Verhalten bei Ihnen auftritt?

selbst beobachtet
von anderen beobachtet

Die Wahrnehmung eines lauten Knalles, eines Knall-ähnlichen Geräusches (z.B. Türenknallen) oder das Gefühl einer „Explosion im Kopf“ beim Einschlafen oder Aufwachen

Ich oder andere haben das noch nie beobachtet
vor mehreren Jahren, jetzt nicht mehr
Sehr selten-Weniger als einmal pro Jahr
Selten - Ein- oder mehrmals pro Jahr
Manchmal -Ein - oder mehrmals pro Monat
Häufig - Ein- oder mehrmals pro Woche
Sehr häufig - Jede oder fast jede Nacht

Vor wie vielen Jahren?

Woher wissen Sie, dass dieses Verhalten bei Ihnen auftritt?

selbst beobachtet
von anderen beobachtet

Täuschungen des Hörens oder des Sehens , die das Einschlafen oder Aufwachen quälend oder bedrohlich begleiten (z.B. Geräusche oder Stimmen hören, Personen oder Dinge sehen, die nicht im Raum sind)

Ich oder andere haben das noch nie beobachtet
vor mehreren Jahren, jetzt nicht mehr
Sehr selten-Weniger als einmal pro Jahr
Selten - Ein- oder mehrmals pro Jahr
Manchmal -Ein - oder mehrmals pro Monat
Häufig - Ein- oder mehrmals pro Woche
Sehr häufig - Jede oder fast jede Nacht

Vor wie vielen Jahren?

Woher wissen Sie, dass dieses Verhalten bei Ihnen auftritt?

selbst beobachtet
von anderen beobachtet

Wiederholtes, unwillkürliches Zucken der Beine oder Treten während des Schlafes (kann nur durch Dritte beobachtet werden)

Ich oder andere haben das noch nie beobachtet
vor mehreren Jahren, jetzt nicht mehr
Sehr selten-Weniger als einmal pro Jahr
Selten - Ein- oder mehrmals pro Jahr
Manchmal -Ein - oder mehrmals pro Monat
Häufig - Ein- oder mehrmals pro Woche
Sehr häufig - Jede oder fast jede Nacht

Vor wie vielen Jahren?

Nächtliche Wadenkrämpfe

Ich oder andere haben das noch nie beobachtet
vor mehreren Jahren, jetzt nicht mehr
Sehr selten-Weniger als einmal pro Jahr
Selten - Ein- oder mehrmals pro Jahr
Manchmal -Ein - oder mehrmals pro Monat
Häufig - Ein- oder mehrmals pro Woche
Sehr häufig - Jede oder fast jede Nacht

Vor wie vielen Jahren?

Woher wissen Sie, dass dieses Verhalten bei Ihnen auftritt?

selbst beobachtet
von anderen beobachtet

Nächtliches Zähneknirschen

Ich oder andere haben das noch nie beobachtet
vor mehreren Jahren, jetzt nicht mehr
Sehr selten-Weniger als einmal pro Jahr
Selten - Ein- oder mehrmals pro Jahr
Manchmal -Ein - oder mehrmals pro Monat
Häufig - Ein- oder mehrmals pro Woche
Sehr häufig - Jede oder fast jede Nacht

Vor wie vielen Jahren?

Woher wissen Sie, dass dieses Verhalten bei Ihnen auftritt?

selbst beobachtet
von anderen beobachtet

Sprechen während des Schlafes

Ich oder andere haben das noch nie beobachtet
vor mehreren Jahren, jetzt nicht mehr
Sehr selten-Weniger als einmal pro Jahr
Selten - Ein- oder mehrmals pro Jahr
Manchmal -Ein - oder mehrmals pro Monat
Häufig - Ein- oder mehrmals pro Woche
Sehr häufig - Jede oder fast jede Nacht

Vor wie vielen Jahren?

Woher wissen Sie, dass dieses Verhalten bei Ihnen auftritt?

selbst beobachtet
von anderen beobachtet

Verschlucken während des Schlafes oder Erwachen mit dem Gefühl zu ersticken

Ich oder andere haben das noch nie beobachtet
vor mehreren Jahren, jetzt nicht mehr
Sehr selten-Weniger als einmal pro Jahr
Selten - Ein- oder mehrmals pro Jahr
Manchmal -Ein - oder mehrmals pro Monat
Häufig - Ein- oder mehrmals pro Woche
Sehr häufig - Jede oder fast jede Nacht

Vor wie vielen Jahren?

Woher wissen Sie, dass dieses Verhalten bei Ihnen auftritt?

selbst beobachtet
von anderen beobachtet

Lautes und wiederholtes Seufzen oder Stöhnen während des Schlafes

Ich oder andere haben das noch nie beobachtet
vor mehreren Jahren, jetzt nicht mehr
Sehr selten-Weniger als einmal pro Jahr
Selten - Ein- oder mehrmals pro Jahr
Manchmal -Ein - oder mehrmals pro Monat
Häufig - Ein- oder mehrmals pro Woche
Sehr häufig - Jede oder fast jede Nacht

Vor wie vielen Jahren?

Woher wissen Sie, dass dieses Verhalten bei Ihnen auftritt?

selbst beobachtet
von anderen beobachtet

Einnässen während des Schlafes

Ich oder andere haben das noch nie beobachtet
vor mehreren Jahren, jetzt nicht mehr
Sehr selten-Weniger als einmal pro Jahr
Selten - Ein- oder mehrmals pro Jahr
Manchmal -Ein - oder mehrmals pro Monat
Häufig - Ein- oder mehrmals pro Woche
Sehr häufig - Jede oder fast jede Nacht

Vor wie vielen Jahren?

Woher wissen Sie, dass dieses Verhalten bei Ihnen auftritt?

selbst beobachtet
von anderen beobachtet

Furchteinflössende Träume oder Albträume

Ich oder andere haben das noch nie beobachtet
vor mehreren Jahren, jetzt nicht mehr
Sehr selten-Weniger als einmal pro Jahr
Selten - Ein- oder mehrmals pro Jahr
Manchmal -Ein - oder mehrmals pro Monat
Häufig - Ein- oder mehrmals pro Woche
Sehr häufig - Jede oder fast jede Nacht

Vor wie vielen Jahren?

Woher wissen Sie, dass dieses Verhalten bei Ihnen auftritt?

selbst beobachtet
von anderen beobachtet

Erwachen mit massiver Angst und möglicherweise Schreien, ohne die Erinnerung an einen Traum

Ich oder andere haben das noch nie beobachtet
vor mehreren Jahren, jetzt nicht mehr
Sehr selten-Weniger als einmal pro Jahr
Selten - Ein- oder mehrmals pro Jahr
Manchmal -Ein - oder mehrmals pro Monat
Häufig - Ein- oder mehrmals pro Woche
Sehr häufig - Jede oder fast jede Nacht

Vor wie vielen Jahren?

Woher wissen Sie, dass dieses Verhalten bei Ihnen auftritt?

selbst beobachtet
von anderen beobachtet

Nach dem Einschlafen wieder aufwachen, um etwas zu essen

Ich oder andere haben das noch nie beobachtet
vor mehreren Jahren, jetzt nicht mehr
Sehr selten-Weniger als einmal pro Jahr
Selten - Ein- oder mehrmals pro Jahr
Manchmal -Ein - oder mehrmals pro Monat
Häufig - Ein- oder mehrmals pro Woche
Sehr häufig - Jede oder fast jede Nacht

Vor wie vielen Jahren?

Woher wissen Sie, dass dieses Verhalten bei Ihnen auftritt?

selbst beobachtet
von anderen beobachtet

Im Schlaf (also unbewußt) etwas essen oder eine Mahlzeit zubereiten, die auch ungewöhnliche oder ungenießbare Zutaten haben kann (z.B. Eis und Käse, Spülmittel statt Butter)

Ich oder andere haben das noch nie beobachtet
vor mehreren Jahren, jetzt nicht mehr
Sehr selten-Weniger als einmal pro Jahr
Selten - Ein- oder mehrmals pro Jahr
Manchmal -Ein - oder mehrmals pro Monat
Häufig - Ein- oder mehrmals pro Woche
Sehr häufig - Jede oder fast jede Nacht

Vor wie vielen Jahren?

Woher wissen Sie, dass dieses Verhalten bei Ihnen auftritt?

selbst beobachtet
von anderen beobachtet

Erwachen mit starker Verwirrtheit/Schwierigkeiten sich zu orientieren/verlangsamtem Sprechen

Ich oder andere haben das noch nie beobachtet
vor mehreren Jahren, jetzt nicht mehr
Sehr selten-Weniger als einmal pro Jahr
Selten - Ein- oder mehrmals pro Jahr
Manchmal -Ein - oder mehrmals pro Monat
Häufig - Ein- oder mehrmals pro Woche
Sehr häufig - Jede oder fast jede Nacht

Vor wie vielen Jahren?

Woher wissen Sie, dass dieses Verhalten bei Ihnen auftritt?

selbst beobachtet
von anderen beobachtet

Erwachen mit einer Lähmung des ganzen Körpers (bis auf Augen und Atmung), die mehrere Sekunden dauern kann

Ich oder andere haben das noch nie beobachtet
vor mehreren Jahren, jetzt nicht mehr
Sehr selten-Weniger als einmal pro Jahr
Selten - Ein- oder mehrmals pro Jahr
Manchmal -Ein - oder mehrmals pro Monat
Häufig - Ein- oder mehrmals pro Woche
Sehr häufig - Jede oder fast jede Nacht

Vor wie vielen Jahren?

Woher wissen Sie, dass dieses Verhalten bei Ihnen auftritt?

selbst beobachtet
von anderen beobachtet

Einschlafen verbunden mit einer Lähmung des ganzen Körpers (bis auf Augen und Atmung), die mehrere Sekunden dauern kann

Ich oder andere haben das noch nie beobachtet
vor mehreren Jahren, jetzt nicht mehr
Sehr selten-Weniger als einmal pro Jahr
Selten - Ein- oder mehrmals pro Jahr
Manchmal -Ein - oder mehrmals pro Monat
Häufig - Ein- oder mehrmals pro Woche
Sehr häufig - Jede oder fast jede Nacht

Vor wie vielen Jahren?

Woher wissen Sie, dass dieses Verhalten bei Ihnen auftritt?

selbst beobachtet
von anderen beobachtet

Schlafwandeln oder sich aus dem Schlaf heraus aufrichten, ohne das Bett zu verlassen

Ich oder andere haben das noch nie beobachtet
vor mehreren Jahren, jetzt nicht mehr
Sehr selten-Weniger als einmal pro Jahr
Selten - Ein- oder mehrmals pro Jahr
Manchmal -Ein - oder mehrmals pro Monat
Häufig - Ein- oder mehrmals pro Woche
Sehr häufig - Jede oder fast jede Nacht

Vor wie vielen Jahren?

Woher wissen Sie, dass dieses Verhalten bei Ihnen auftritt?

selbst beobachtet
von anderen beobachtet

Kommt es vor, dass Sie während des Schlafes um sich schlagen oder –treten?

Ich oder andere haben das noch nie beobachtet
vor mehreren Jahren, jetzt nicht mehr
Sehr selten-Weniger als einmal pro Jahr
Selten - Ein- oder mehrmals pro Jahr
Manchmal -Ein - oder mehrmals pro Monat
Häufig - Ein- oder mehrmals pro Woche
Sehr häufig - Jede oder fast jede Nacht

Vor wie vielen Jahren?

Woher wissen Sie, dass dieses Verhalten bei Ihnen auftritt?

selbst beobachtet
von anderen beobachtet

Kommt es vor, dass Sie das, was Sie träumen, auch tatsächlich tun, z.B. gestikulieren oder um sich schlagen?

Ich oder andere haben das noch nie beobachtet
vor mehreren Jahren, jetzt nicht mehr
Sehr selten-Weniger als einmal pro Jahr
Selten - Ein- oder mehrmals pro Jahr
Manchmal -Ein - oder mehrmals pro Monat
Häufig - Ein- oder mehrmals pro Woche
Sehr häufig - Jede oder fast jede Nacht

Vor wie vielen Jahren?

Woher wissen Sie, dass dieses Verhalten bei Ihnen auftritt?

selbst beobachtet
von anderen beobachtet

Andere außergewöhnliche Verhaltensweisen während der Nacht (bitte unter dieser Frage beschreiben):

Ich oder andere haben das noch nie beobachtet
vor mehreren Jahren, jetzt nicht mehr
Sehr selten-Weniger als einmal pro Jahr
Selten - Ein- oder mehrmals pro Jahr
Manchmal -Ein - oder mehrmals pro Monat
Häufig - Ein- oder mehrmals pro Woche
Sehr häufig - Jede oder fast jede Nacht

Bitte hier beschreiben

Vor wie vielen Jahren?

Woher wissen Sie, dass dieses Verhalten bei Ihnen auftritt?

selbst beobachtet
von anderen beobachtet

Bemerkungen zu einer oder mehreren der oben genannten Verhaltensweisen:

Haben Sie bei während einer Lähmung beim Erwachen oder Einschlafen etwas ungewöhnliches gesehen oder gehört? Bitte geben Sie an, was Sie wahrgenommen haben

Haben Sie Angst während solcher Lähmungen?

Keine Angst
Wenig Angst
Etwas Angst
Starke Angst

Haben Sie eine oder mehrere Strategien entwickelt oder gefunden, um bei derartigen Episoden aufzuwachen oder weiterzuschlafen?

Ja
Nein

Welche Strategien haben Sie dazu entwickelt oder gefunden?

Schlaflosigkeitssymptome während der letzten zwei Wochen
Bitte bewerten Sie den Schweregrad Ihrer aktuellen Schlafprobleme (letzte zwei Wochen):

Schwierigkeiten, einzuschlafen.

Keine
Leichte
Mäßige
Starke
Sehr starke

Schwierigkeiten, durchzuschlafen.

Keine
Leichte
Mäßige
Starke
Sehr starke

Das Problem, am Morgen früh aufzuwachen.

Kein
Leicht
Mäßig
Stark
Sehr stark

Wie zufrieden/unzufrieden sind Sie mit ihrem aktuellen Schlafverhalten

Sehr zufrieden
Zufrieden
Neutral
Unzufrieden
Sehr unzufrieden

In welchem Ausmaß beeinflussen Ihre Schlafprobleme Ihrer Ansicht nach Ihre Alltagsfunktionen (z.B. Tagesmüdigkeit, Fähigkeit auf der Arbeit/bei Alltagstätigkeiten zu funktionieren, Konzentration, Erinnerung, Stimmung)?

Überhaupt nicht
Wenig
Etwas
Stark
Sehr stark

In welchem Ausmaß nehmen Ihrer Ansicht nach Ihre Mitmenschen Ihr Schlafproblem und die damit verbundene Beeinflussung Ihrer Lebensqualität wahr?

Überhaupt nicht
Wenig
Etwas
Stark
Sehr stark

Wie besorgt/bedrückt sind Sie durch Ihre gegenwärtigen Schlafprobleme?

Überhaupt nicht
Wenig
Etwas
Stark
Sehr stark

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